Antragsformular für die ATF-Anerkennung einer Präsenz-Fortbildung, eines Live-Online-Seminars oder einer Hybrid-Veranstaltung ohne Aufzeichnung
Antragsteller inkl. Rechnungsadresse 
Bitte in den gekennzeichneten (grauen) Feldern ausfüllen, es werden nur vollständige Anträge bearbeitet. 
Firma / Abteilung:

Name 
(Titel, Vorname, Name):

Anschrift 
(Straße, PLZ, Ort, ggf. Land):

Telefon / E-Mail / Fax

Ihre Bestellnummer 
(nur wenn erforderlich)

Ihre Umsatzsteueridentifikationsnummer 
(nur für Rechnungsempfänger außerhalb Deutschlands, z.B. ATU-Nummer für Österreich)

Informationen zur Fortbildung 
Die folgenden Informationen sind zwingend erforderlich für die Prüfung, ob die Anforderungen gemäß § 10 der ATF-Statuten und der ausführenden Hinweise zur ATF-Anerkennung erfüllt werden. 
Bitte in den gekennzeichneten Feldern ausfüllen und bei Bedarf Anlagen beifügen (z. B. Programm). 
Es werden nur vollständige Anträge bearbeitet.
Art der Fortbildung (bitte ankreuzen): 

Präsenz-Fortbildung										

Live-Online-Seminar (ohne Aufzeichnung)			

Hybrid-Veranstaltung (ohne Aufzeichnung) 1	

Titel der Veranstaltung/en
(Bitte Angabe des Titels sowie ob zusätzlich eine Anerkennung gemäß § 7 SchHaltHygV gewünscht wird.)

Ort der Veranstaltung/en (URL / Webseite bei Live-Online-Seminaren)

Datum / Termine der Veranstaltung/en

Programm 
(Bitte fügen Sie das detaillierte Programm ein inkl. Angabe der Referierenden und Themen sowie dem vollständigen Zeitplan inkl. aller Anfangs- und End- und genauen Pausenzeiten. Ohne diese Informationen ist keine Berechnung der anerkennungsfähigen Fortbildungszeit möglich. Wenn erforderlich, können Sie hierzu auch Anlagen beifügen.)

Referierende 
(Bitte geben Sie zu den Referierenden folgende Informationen an, sofern nicht im Programm enthalten: 
Titel, Vor- und Nachname. Insbesondere bei nicht-tierärztlichen Referierenden sind zusätzlich erforderlich:
Informationen zu Beruf, fachlicher Qualifikation sowie ggf. weitere Informationen.)

Veranstalter 
(Bitte Angabe von Name und Anschrift, wenn nicht gleichzeitig Antragsteller.)

Zugelassene Teilnehmende/Teilnehmerkreis
(Bitte Angabe der fachlichen Qualifikation der Teilnehmenden: (nur tierärztliche Teilnehmende oder tierärztliche Teilnehmende und andere [KEINE persönlichen Daten der Teilnehmenden]. Insbesondere bei nicht ausschließlich tierärztlichen Teilnehmenden sind zusätzlich zwingend erforderlich: Angabe der abgeschlossenen staatlich anerkannten Ausbildung, Beruf, ggf. weitere Informationen.)

Teilnahmeoptionen 
(Bitte Angabe, ob nur die Teilnahme an der gesamten Veranstaltung, insbesondere bei mehrteiligen Fortbildungen, oder auch an einzelnen Teilen möglich ist. Können z. B. einzelne Tage [Tageskarten] oder nur die gesamte Veranstaltung gebucht werden? Diese Information ist für die Berechnung und Angabe der ATF-Stunden passend zu den Teilnahmeoptionen zwingend erforderlich.)

Öffentliche Ankündigung 
(Wo wird die Veranstaltung in für Tierärztinnen und Tierärzte frei zugänglichen Medien angekündigt [zwingend erforderlich für die ATF-Anerkennung]? Bitte nennen Sie die Webseite [Angabe des Links] oder Zeitschrift [Angabe von Titel und Heft].)

	Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für diesen Antrag auf ATF-Anerkennung ein (bitte ankreuzen, Datenschutzinformationen s. https://www.bundestieraerztekammer.de/atf/datenschutz/ ).	

Ort, Datum		Unterschrift	

Bitte schicken Sie Ihren Antrag per E-Mail an atf@btkberlin.de