Antragsformular für die ATF-Anerkennung einer Nicht-Präsenz-Fortbildung 

Bitte in den gekennzeichneten (grauen) Feldern ausfüllen, es werden nur vollständige Anträge bearbeitet. 
Antragsteller:
Firma / Abteilung

Name 
(Titel, Vorname, Name):

Anschrift 
(Straße, PLZ, Ort, ggf. Land):

Telefon / E-Mail 
(Kontaktdaten)

Abweichender Rechnungsempfänger
(Rechnungsadresse; bitte nur ausfüllen, wenn erforderlich):

E-Mail Rechnungsversand 
(E-Rechnung; bitte nur ausfüllen, wenn Versand der Rechnung an vom Antragsteller abweichende E-Mail erforderlich)

Ihre Bestellnummer, Kostenstelle, etc. 
(Bitte geben Sie hier alle Informationen an, die auf der Rechnung enthalten sein müssen; nur, wenn erforderlich)

Ihre Umsatzsteueridentifikationsnummer 
(nur für Rechnungsempfänger außerhalb Deutschlands, z.B. ATU-Nummer für Österreich)

Informationen zur Fortbildung 
Die folgenden Informationen sind zwingend erforderlich für die Prüfung, ob die Anforderungen gemäß § 10 der ATF-Statuten und der ausführenden Hinweise zur ATF-Anerkennung erfüllt werden. 
Bitte in den gekennzeichneten Feldern ausfüllen und Anlagen beifügen (Inhalt der Fortbildung, MC-Fragen, Quellenangaben / Literaturverzeichnis). Es werden nur vollständige Anträge bearbeitet.
Art der ATF-Anerkennung (bitte gewünschte Anerkennung/en ankreuzen):

veterinärmedizinisch-fachlich										

nicht-veterinärmedizinisch-fachliche Berufsfertigkeiten 
(früher „kaufmännisch-betriebswirtschaftlich“)			

Fortschreibung der Fortbildungspflicht gemäß § 7 (2) SchHaltHygV
(zusätzlich zur Anerkennung vet.-med.-fachlich)	

Art der ATF-Anerkennung 
(bitte Zutreffendes ankreuzen und bei Wiederholungsanträgen weitere Felder ausfüllen):

Neuantrag 
(erstmaliger Antrag für die nachfolgend genannte Fortbildung)

Wiederholungsantrag / Verlängerungsantrag für max. 12 Monate 
(erneuter Antrag für die nachfolgend genannte Fortbildung)
Anerkennungsnummer 
(nur für Wiederholungsanträge, Angabe erforderlich)

Prüfung auf Aktualität und Richtigkeit 
(nur für Wiederholungsanträge; Bestätigung der Prüfung erforderlich, Änderungen sind beizufügen)

Hiermit wird bestätigt, dass die Inhalte der vorliegenden Fortbildung 
auf Aktualität und Richtigkeit geprüft und ggf. angepasst wurden.
Änderungen sind beigefügt (mit Kennzeichnung der Änderungen)

Titel der Veranstaltung/en
(Bitte Angabe des Titels, der für Veröffentlichung und Bewerbung verwendet wird.)

Veranstalter 
(Bitte Angabe von Namen und Anschrift, wenn nicht identisch mit Antragsteller)

Referierende bzw. Autoren/innen
(Bitte geben Sie zu den Referierenden folgende Informationen an: 
Titel, Vor- und Nachname, Tierarztstatus. Insbesondere bei nicht-tierärztlichen Referierenden sind zusätzlich erforderlich: Informationen zu Beruf, staatlich-anerkannter fachlicher Qualifikation sowie ggf. weitere Informationen.)

Zugelassene Teilnehmende/Teilnehmerkreis
(Bitte Angabe der fachlichen Qualifikation der Teilnehmenden: (nur tierärztliche Teilnehmende oder tierärztliche Teilnehmende und andere [KEINE persönlichen Daten der Teilnehmenden]. Insbesondere bei nicht ausschließlich tierärztlichen Teilnehmenden sind zusätzlich zwingend erforderlich: Angabe der abgeschlossenen staatlich anerkannten Ausbildung, Beruf, ggf. weitere Informationen.)

Teilnahmeoptionen 
(Bitte Angabe, ob nur die Teilnahme an der gesamten Veranstaltung oder insbesondere bei mehrteiligen Fortbildungen auch an einzelnen Teilen möglich ist. Können z. B. einzelne Kursteile (Module) oder nur die gesamte Veranstaltung gebucht werden? Diese Information ist für die Berechnung und Angabe der ATF-Stunden passend zu den Teilnahmeoptionen zwingend erforderlich.)

Öffentliche Zugänglichkeit für alle interessierten Tierärztinnen und Tierärzte
(bitte ankreuzen)

Ja																								Nein
Wenn nein, bitte ausfüllen:
(Welche Beschränkungen der Zugänglichkeit bestehen? Teilnahme für Mitglieder einer Organisation/eines Vereins? Teilnahme für Personen mit Vorkenntnissen? Teilnahme für Angehörige einer Praxis/Klinik/Betreiber von Tierarztpraxen [z. B. AniCura, SmartVet, Evidensia u.a.]? usw.)

Öffentliche Ankündigung 
(bitte Ankreuzen)

Ja																								Nein
Wenn ja, bitte ausfüllen:
(Wo wird die Veranstaltung in für Tierärztinnen und Tierärzte frei zugänglichen Medien angekündigt [zwingend erforderlich für die ATF-Anerkennung]? Bitte nennen Sie die Webseite [Angabe des Links] oder Zeitschrift [Angabe von Titel und Heft].)

Lernerfolgskontrolle 
(Anzahl der Multiple-Choice-Fragen, mindestens 5 Fragen pro ATF-Stunde)

Art der Fortbildung 
(bitte ankreuzen) 
Zeitschrift				Online-Seminar			E-Learning 			Buchbeitrag			DVD / Video

Sonstiges			    (bitte Art der Fortbildung erläutern)

Start des Fortbildungsangebots (Datum, ggf. Uhrzeit)

Ende des Fortbildungsangebots3 (Datum, ggf. Uhrzeit)

Einsendeschluss Lernerfolgskontrolle3 (Datum, falls abweichend zum Ende der Fortbildung) 

Dauer der Fortbildung:
(Stunden, d.h. Umfang der ATF-Anerkennung [z. B. 2 ATF-Stunden]; Schätzung des Veranstalters)

DETAIL-INFORMATIONEN ZUR FORTBILDUNG 
(bitte bei A oder B vollständig ausfüllen und Anlagen vollständig beifügen)
A: E-Learning / Online-Seminar / Sonstiges
URL / Web-Adresse (Wo wird die Fortbildung zur Verfügung gestellt?)

Umfang des Beitrags (Anzahl der PowerPoint-Folien / Dauer der Filme und / oder Aufzeichnung in Minuten) 

Zugangsdaten für die ATF (Benutzername / Passwort)

B: Zeitschrift / Buchbeitrag / DVD / Video / Sonstiges
Name

Heft / Jahrgang / Seitenzahl

ISSN / ISBN / ISAN

Eintrag in Master Journal List (für Beiträge in vet.-med. Fachzeitschriften https://mjl.clarivate.com/home )
Ja	 		Nein		     
Umfang des Beitrags 
(vet.-med. Fachzeitschrift / vet.-med. Fachbuch: Anzahl der Wörter des Fortbildungstextes (inkl. Abbildungen und Tabellen) und MC-Fragen ohne Literaturverzeichnis - DVD / Video / Sonstiges: Dauer in Minuten) 

URL / Web-Adresse (bei Möglichkeit, MC-Fragen zur Lernerfolgskontrolle online zu beantworten)

Checkliste zur Prüfung vor dem Versand des Antrags 

Die folgenden Unterlagen sind vollständig beigefügt:
		Antragsformular 	

		Inhalt der Fortbildung (bitte auswählen)
	Zeitschriften / Buchbeiträge / Sonstiges: formatierter Beitrag inkl. Tabellen/Abbildungen in einer Datei 
[docx, rtf; pdf] 
Online-Seminar / E-Learning / Sonstiges: Beitrag/Präsentation/Film inkl. ggf. Vertonung als Datei 
[pptx, pdf; avi, mpeg, wav]

		Literatur (Literaturverzeichnis / Quellenangaben), sofern nicht im Inhalt bereits enthalten

		MC-Fragen zur Lernerfolgskontrolle mit Kennzeichnung der Lösungen

		Zugangsdaten für die ATF (E-Learning / Online-Seminar / Sonstiges)

	Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für diesen Antrag auf ATF-Anerkennung ein (bitte ankreuzen, Datenschutzinformationen s. https://www.bundestieraerztekammer.de/atf/datenschutz/ ).	

Ort, Datum		Unterschrift	

Bitte schicken Sie Ihren Antrag per E-Mail an atf@btkberlin.de